Si bien el DSM-5 usa el término “trastornos del espectro autista”, todavía visualiza al autismo como un trastorno mental categórico único y no como varios síndromes autistas.
La heterogeneidad clínica sugiere la posible existencia de subtipos o subgrupos de autismo. De hecho, entre un niño mostrando conductas estereotipadas motoras sin lenguaje y un niño mostrando un buen nivel de producción del habla pero con problemas en la comunicación no verbal y rituales, parece que no estamos frente a la misma patología, a pesar de que estos dos niños cumplan con los criterios de diagnóstico de autismo. La diversidad de los resultados biológicos y la dificultad para replicarlos parece indicar nuevamente la existencia de subtipos de autismo con distinta etiología.
Uno de los desafíos actuales en el campo de la investigación genética sobre el autismo es trabajar en diferentes subtipos con el fin de identificar los genes relevantes y obtener muestras más homogéneas que permitan la duplicación de resultados. Las investigaciones fortalecen la idea de alta heterogeneidad genética en TEA y la necesidad de discutir cómo dicha heterogeneidad puede conducir a un fenotipo conductual común.
El progreso en la genética epidemiológica, molecular y clínica ha llevado recientemente a nuevos descubrimientos en el campo de la genética de los trastornos neuropsiquiátricos, incluida la genética del autismo, y ha avanzado el conocimiento actual sobre los trastornos genéticos asociados con el autismo.
La aparición del concepto de “autismo sindrómico” (también llamado “Autismo complejo”: autismo asociado a trastornos genéticos específicos) opuesto al “autismo no sindrómico” (también llamado “simplex” autismo “: autismo aislado e idiopático y ningún signo asociado o síntoma, excepto la presencia de convulsiones) destaca también la heterogeneidad etiológica del “autismo”. El concepto de “autismo sindrómico” es importante para aquellos involucrados en estudios genéticos del autismo (con el fin de reducir la heterogeneidad de sus muestras), pero también tiene implicaciones clínicas prácticas, en términos de estrategias de diagnóstico, detección temprana o prevención de comorbilidades, estrategias terapéuticas con tratamiento específico y seguimiento.
El diagnóstico de autismo sindrómico o idiopático depende, en parte, del progreso tecnológico y el estado actual del conocimiento. Podemos prever que un “autismo no sindrómico “podría convertirse algunos años más tarde en un “autismo sindrómico”, si se identifican nuevos trastornos genéticos, lo que permite una mejor comprensión y una identificación más eficiente de los síntomas clínicos discretos como menores anomalías físicas, malformaciones o anomalías biológicas asociadas.
De hecho, los autores de este trabajo plantean que el autismo puede verse como un síndrome conductual, un “complejo conductual” que se encuentra en muchos diagnósticos, que corresponden al autismo sindrómico relacionado con trastornos genéticos conocidos o con “autismo no sindrómico” relacionado con trastornos actualmente desconocidos y que eventualmente sería un autismo sindrómico.
Es sumamente importante que se pida sistemáticamente un examen genético clínico, incluyendo un examen de morfología clínica, que se repita a medida que avanza el conocimiento, en todos los individuos (niños, adolescentes y adultos) con autismo para buscar trastornos genéticos subyacentes.
Dado que estado actual de conocimiento, el autismo debe considerarse como un síndrome conductual que implica diferentes dimensiones y no como una categoría nosográfica correspondiente a un trastorno mental específico. Aunque la mayoría de las investigaciones han considerado al autismo categóricamente, es poco probable que este tipo de enfoque sea fructífero, y las complejidades genéticas y fenotípicas cada vez más aparentes del autismo están impulsando un enfoque más dimensional.
La heterogeneidad dentro del TEA es quizás el mayor obstáculo para la investigación en todos los niveles. Por lo tanto, es necesario determinar subtipos antes de proceder con estudios genéticos. Además, la búsqueda de factores genéticos involucrados en el autismo tiene que considerar las interacciones entre los factores ambientales y genéticos. Un gen puede estar presente en nuestro genotipo sin expresarse si está inhibido por ciertos factores ambientales. Sería necesario estudiar los efectos de factores genéticos integrados con los de factores ambientales, ya sea post-prenatal o prenatal: entorno psicosocial pero también citoplasmático, ambiente uterino, con intercambios placentarios y efectos hormonales. Hay creciente evidencia de que los mecanismos epigenéticos podrían jugar un importante papel etiológico en el autismo.
Por último, parece importante replantear el autismo en un contexto multifactorial. Se podría considerar que el autismo es el resultado de factores poligenéticos y epistáticos. Se han realizado estudios en dominios muy diversos: genética, neuroquímica, neurofarmacología, neuroendocrinología, neuroanatomía, imágenes cerebrales y neuroinmunología. Estos estudios enfatizan cada vez más que el autismo no puede resumirse o explicarse por un solo factor causal biológico o ambiental.
Es probable que se logren avances a través de un enfoque multidimensional, dinámico y transnosográfico, con análisis multivariados realizados dentro de TEA, pero también a través de otros desórdenes del neurodesarrollo, realizando investigaciones multidisciplinaria.
Modificado de: Tordjmana S, Cohen D, Andersond GM, Botbole M, Canitanof R, Coulonb N, Roubertouxg PL. 2018. Repint of “Reframing autism as a behavioral syndrome and not a specific mental disorder: Implications of genetic and phenotypic heterogeneity”. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 89: 132–150
Foto: Martin LaBar Flickr via Compfight cc
