Existe una preocupación creciente por evaluar y tratar la co-ocurrencia de condiciones psiquiátricas en personas con trastornos del espectro autista (TEA), siendo la ansiedad una de las más comunes. En los últimos años, los clínicos han tomado conciencia del número significativo de personas con diagnóstico de TEA que tiene que batallar diariamente con una variedad de síntomas ansiosos, de mayor o menor intensidad.
El papel que la sintomatología ansiosa desempeña en la presentación clínica de los TEA ha ido cambiando a lo largo de los años, y sigue siendo fuente de confusión y controversia. No ha sido hasta muy recientemente cuando ha comenzado a recibir la atención que el tema merece a nivel científico, a pesar de las grandes lagunas que todavía persisten.
Kanner sugirió en los años cuarenta que algunos de los síntomas nucleares del autismo –en especial, el deseo de invarianza ambiental y los repertorios de patrones de comportamiento, actividades e intereses restringidos o estereotipados– están impulsados por la ansiedad. En 1965, Despert interpretó los comportamientos e intereses restringidos y estereotipados de los niños con autismo como defensas contra la ansiedad abrumadora que experimentan en el mundo social. Unos años después, Wing y Gould pusieron de relieve la heterogeneidad de la manifestación de la ansiedad en el autismo, diferenciando entre el subtipo activo, pero extraño, que tiende a mostrar reacciones emocionales extremas en determinadas situaciones, y el subtipo distante, que se muestra completamente ajeno a los cambios ambientales.
Posteriormente, referentes como Schopler y Mesibov plantearon la resistencia a los cambios en el autismo como una reacción a las dificultades para comprender qué sucede y a un sentimiento de incertidumbre permanente. También los comportamientos restringidos y estereotipados han sido vistos como consecuencias de la ansiedad, provocados por las limitaciones en la comprensión del entorno. Dicha ansiedad actúa como estrategia de enfrentamiento autocalmante, como papel clave para mantener el miedo y la angustia bajo control. Resulta significativa la aportación de Rescorla en el análisis factorial que realizó con la Child Behavior Checklist , un instrumento general de conducta en la infancia que permite la valoración de una amplia gama de psicopatologías. El análisis demostró que los casos más graves de autismo se diferenciaban de los más leves en función de la presencia o ausencia de ansiedad.
Lo que está fuera de dudas, desde el punto de vista clínico y experimental, es que la prevalencia y gravedad del fenómeno de la ansiedad, con sus diferentes presentaciones –ansiedad social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, fobias específicas…–, desempeña un papel importante y específico en las dificultades de las personas con autismo que excede los niveles registrados en la población general. Sin embargo, el concepto de comorbilidad en los trastornos del neurodesarrollo, donde las patogénesis no son claras, resulta, en ocasiones, ambiguo. Por ello se hace complicado determinar si la coocurrencia de ansiedad y autismo representa:
- Una comorbilidad ‘real’, donde la condición comórbida –la ansiedad– es fenotípica y etiológicamente idéntica a lo que supondría dicha ansiedad en personas con un desarrollo neurotípico.
- Una ansiedad fenotípicamente alterada por los procesos patogénicos de los TEA, que resulta en una variante específica de los TEA.
- Una comorbilidad falsa derivada de diagnósticos diferenciales poco exactos; por ejemplo, confundir sintomatología del trastorno obsesivo compulsivo con los patrones de comportamiento, actividades e intereses restringidos y estereotipados de los TEA
Otro ejemplo es el de la fobia social, que tanto en personas con o sin autismo hace referencia a un temor acusado y persistente en situaciones sociales o actuaciones en público en las que el individuo se ve expuesto a otros que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en la situación social o actuación en público temida interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, en sus relaciones laborales, académicas o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. Teniendo en cuenta que los TEA se definen en parte como una alteración cualitativa de la sociocomunicación, sin clarificar si la evitación social está relacionada con la ansiedad, con la motivación o con ciertas habilidades, el diagnóstico dual exacto se hace muy complicado.
En este artículo se opta por hablar de co-ocurrencia y no de comorbilidad para hacer referencia a la presencia de ansiedad en las personas con TEA, debido a la falta de evidencias sobre la patogénesis de la ansiedad y del autismo. El último metaanálisis sobre la coocurrencia de la ansiedad con significación clínica en personas con autismo revisó 31 estudios que implicaron a 2.121 personas con autismo menores de 18 años y con las que se evaluó la sintomatología ansiosa que presentaban a través de cuestionarios estandarizados . A lo largo de los estudios analizados, se halló que el 39,6% de las personas con TEA menores de 18 años presentaba algún trastorno de ansiedad. Los más frecuentes son la fobia social (30%), seguidos por el trastorno obsesivo compulsivo (17%), la agorafobia (17%), la ansiedad generalizada (15%), la ansiedad de separación (9%) y las crisis de angustia (2%). El 10% restante correspondía a otros síntomas de ansiedad.
De la condición universal de la ansiedad a la ansiedad clínicamente significativa
La ansiedad es una condición universal y generalizada a todas las personas, que hunde sus raíces en una emoción tan básica y primaria como es el miedo. No es, pues, esta ansiedad la que preocupa clínicamente hablando. El miedo surge como manifestación saludable del instinto de preservación, que permite a la especie humana sobrevivir y perpetuarse. En el momento en que percibimos una amenaza real que puede comprometer nuestra integridad física o psicológica, nuestro sistema nervioso dispara un mecanismo defensivo de huida o lucha. Eso es el miedo. El miedo responde a un estímulo específico y tiende a tener una duración breve, desapareciendo una vez que la amenaza se ha disipado. ‘El miedo es un estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la valoración cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad física o psíquica de un individuo’.
En ocasiones, tales amenazas son malinterpretadas por la persona como reales, cuando verdaderamente la situación más bien pudiera calificarse de neutral o no potencialmente peligrosa. El mecanismo ‘miedoso’ de huida o lucha se manifiesta en este segundo caso con la misma intensidad y da como resultado una respuesta desadaptativa que, lejos de preservar la integridad física y psicológica de la persona, la deteriora. Ésa es la ansiedad clínicamente preocupante y sobre la que se coloca el foco, la que puede experimentarse en ausencia de una amenaza física directa y persiste mucho más en el tiempo que el miedo. Algunos investigadores la denominan ‘estado de miedo sostenido’.
‘La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiológica, afectiva y cognitiva, que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como acontecimientos imprevisibles, incontrolables, que potencialmente podrían amenazar los intereses vitales de un individuo’. Para reconocer dicha ansiedad maladaptativa, referente a un miedo excesivo y clínicamente significativo, han de plantearse cinco interrogantes que marcan la frontera –siempre inestable y difuminada– entre la ansiedad adaptativa y la ansiedad patológica:
- ¿Se basa el miedo o la ansiedad en una asunción falsa o en un razonamiento erróneo relativo al potencial de amenaza o peligro de una determinada situación?
- ¿Interfiere el miedo o la ansiedad sobre la capacidad de la persona para afrontar las circunstancias aversivas o difíciles?
- ¿Está presente la ansiedad durante un período prolongado? Esta pregunta remite a la persistencia de la conducta ansiosa en el tiempo más de lo que cabría esperar
- ¿Experimenta la persona falsas alarmas o crisis de angustia?
- ¿Se activa el miedo o la ansiedad ante una gama relativamente amplia de situaciones que presentan un potencial leve de amenaza?
La respuesta a estos interrogantes ayudará a determinar si la experiencia ansiosa es lo suficientemente distorsionada y generalizada como para requerir evaluación adicional, diagnóstico y posible tratamiento. El DSM-IV-TR ofrece una respuesta categorial a los diferentes subtipos específicos de la ansiedad: crisis de angustia (panic attack), agorafobia, trastorno de angustia con y sin agorafobia, agorafobia sin historia de trastorno de angustia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias y trastorno de ansiedad no especificado . El borrador del futuro DSM-5 saca de esta clasificación al trastorno obsesivo compulsivo y al trastorno por estrés y trauma, e incorpora los trastornos por ansiedad de separación, que, en la actualidad, se encuentran en ‘otros trastornos de la infancia, la niñez y la adolescencia’.
Hipótesis del ‘error social’
El cerebro neurotípico analiza, modula, integra, organiza y elabora un juicio en relación con la información entrante, de manera que la persona contextualiza lo que sucede a través de un proceso de inferencia social: extrae el significado de una situación social generando expectativas sobre el comportamiento de los demás y prediciendo lo que harán; prevé qué sucederá; intuye/sabe lo que los otros piensan, sienten, esperan y desean; valora la situación; elabora un juicio social; y toma una decisión. No todas las situaciones sociales son exactamente iguales, y no siempre las reglas y normas son claramente explícitas. Algunas son, verdaderamente, muy sutiles.
Las personas dentro del espectro autista topan con una serie de disfunciones cognitivas en el proceso de integrar la información, analizarla y darle un sentido que obstaculiza el proceso de elaborar un juicio y tomar una decisión para la ejecución de un funcionamiento social efectivo. Esas disfunciones cognitivas se resumen básicamente en:
Alteración de la pragmática del lenguaje Déficits para inferir la información que no es explícita, que no está escrita, que es sutil, los factores extralingüísticos que condicionan el lenguaje y que nos habilitan para reconocer las claves y normas sociales que regulan la interacción social: el contexto sociocultural, el tipo de relación con las personas que hablamos, quién está presente o no, la información que compartimos con el interlocutor y la que no, etc.
Alteraciones en el reconocimiento de emociones propias y ajenas (disleximitia) Dificultades para identificar necesidades señaladas por la emoción, para diferenciar una emoción de otra, no sólo respecto a los propios sentimientos, sino también respecto a las emociones de los demás en sus voces, expresiones faciales, posturas. El término ‘dislexitimia’ proviene de las raíces griegas dis (alteración), lexis (palabra) y thimos (afecto), es decir, alteración de las palabras para los afectos.
Déficit en las habilidades mentalistas Dificultad para atribuir estados mentales y emocionales en los demás; para anticipar comportamientos, intenciones, intuir o saber aquello que los motiva, pasando por alto información social clave para afrontar esa situación; para captar las pistas y claves que rigen el mundo social, por lo general, complejas, cambiantes, muchas veces impredecibles y poco consistentes; para identificar situaciones sociales o personas seguras o no, lo que puede llegar a ponerle en riesgo, etc.
Disfunción ejecutiva Dificultad para planificar, elegir, diseñar, crear y mantener la información que es útil para el desarrollo de una tarea; la flexibilidad cognitiva o habilidad para transicionar a un pensamiento o acción diferente en función de los cambios que se dan en cada situación; y dificultades para el establecimiento de metas, prever cosas que no han pasado pero que somos capaces de imaginar y representar en nuestra mente para después plantearnos los objetivos adecuados con la planificación adecuada para cumplirlos.
Finalmente, el cerebro neurotípico ejecuta una respuesta o la inhibe (output) en función de la valoración y juicio que realiza sobre la información entrante. La persona actúa en función de la decisión que ha tomado en la fase previa, y dice, hace, siente o piensa algo. En esta fase, los errores en el procesamiento de la información social se traducen en: malentendidos producto de una interpretación literal del lenguaje; dificultad para comprender metáforas, bromas e ironías; pobres habilidades conversacionales, no respetar los turnos de palabras, no detectar el interés del otro en relación con lo que cuento, si el otro tiene prisa o no, si es adecuado acaparar la conversación y no dejar hablar a la otra persona, si la otra persona es la adecuada a quien dirigir el discurso que está haciendo; no contextualizar lo que se está explicando la interlocutor; no adaptar el contenido de lo que se dice y lo que se hace en función de la especificidad situacional; hablar demasiado o no hacerlo cuando corresponde; decir cosas inapropiadas en el momento equivocado; no entender lo que la gente quiere de ellos, qué han de hacer o decir; no ajustar su comportamiento a la intensidad de la emoción; dificultades para desarrollar un proceso ejecutivo, poseer un plan propio, conocer o intuir los planes que tienen los otros en su mente, pudiéndose formar una representación mental de ello y considerar las consecuencias de ambos planes, los propios y los ajenos. El desajuste en el comportamiento social fruto de alteraciones en el funcionamiento de la cognición social es lo que denominamos ‘error social’.
En el momento en que la expresión de los síntomas del autismo entra en conflicto con las expectativas y las demandas sociales –o cuando pueden provocar el rechazo de los demás–, la persona se siente confundida y agobiada en contextos sociales, algunos incluso ‘se ponen la máscara’ y aprenden a disimular sus síntomas y a fingir ‘que son normales’, evitan las situaciones problemáticas, se exacerban las dificultades interpersonales, aumentando el sentimiento de aislamiento y soledad. Las experiencias sociales negativas y los fracasos reiterados en sus relaciones interpersonales pueden contribuir a la aparición de ansiedad.
Es significativa la relación entre altos niveles de ansiedad y mayor gravedad de los síntomas de los TEA, como, por ejemplo, los patrones repetitivos y estereotipados de comportamiento. ¿Son los patrones repetitivos y estereotipados de comportamiento efecto de la ansiedad o mecanismo de afrontamiento ante ésta? El comportamiento repetitivo que manifiestan las personas con TEA ha sido asociado frecuentemente con la ansiedad. Las estereotipias, la rigidez e inflexibilidad cognitiva y conductual, la insistencia en la invariancia ambiental, los rituales y rutinas, las ecolalias inmediatas o diferidas se acentúan en situaciones de ansiedad.
Los altos niveles de ansiedad en personas con autismo también se han asociado a mayor presencia de comportamientos repetitivos A mayor nivel de ansiedad, mayor presentación de comportamientos repetitivos e intereses restringidos o, dicho de otra manera, la manifestación de comportamientos repetitivos e intereses restringidos suele tener una función de reducción de la ansiedad y, por tanto, ser consecuencia de la ansiedad.
Otra consecuencia del ‘error social’ que conviene no ignorar y que la investigación aborda poco es la presencia de hostilidad y otras formas de agresión ligadas a la experiencia de ansiedad en personas con TEA. En estudios realizados con personas neurotípicas, la ansiedad social se asocia con frecuencia a sentimientos de ira o enojo hacia los demás. La persona considera que está siendo relegada al ostracismo, se siente excluida en su entorno social o es criticada y juzgada, lo que le hace adoptar un punto de vista poco favorable en relación con los demás y experimentar esos sentimientos de hostilidad, y, en ocasiones, entrar en un estado de hipervigilancia de potenciales situaciones hostiles de los demás hacia él/ella. Esta hipervigilancia a fuentes potenciales de evaluación negativa predispone a la persona a percibir hostilidad en los demás y a poner en juego sentimientos negativos hacia ellos . Así pues, en los adolescentes neurotípicos existen evidencias de que las atribuciones hostiles actúan de mediadoras entre el rechazo de los iguales y la agresión hacia los demás .
Es un dato claro que las personas con autismo reciben menos aprobación por parte de los iguales y sufren un mayor nivel de rechazo o exclusión social. Esta toma de conciencia contribuye al desarrollo de problemas de ansiedad secundarios y a un aumento del miedo a la evaluación negativa de los iguales. La ansiedad en estos casos aparece, pues, como fenómeno secundario que resulta de la autoconciencia de la persona de sus propias limitaciones a la hora de afrontar situaciones en las que ha de poner en juego comportamientos y juicios sociales apropiados a su edad, lo que les provoca miedo a sentirse juzgados o vergüenza. Ello limita el número de interacciones sociales, priva a la persona de nuevas oportunidades para relacionarse –lo que les permitiría aprender nuevas y más refinadas habilidades sociales–, y se inicia un círculo vicioso de evitación, que aumenta los niveles de ansiedad y la conciencia de un funcionamiento social limitado. Por ejemplo, la fobia social se genera por la preexistencia de experiencias negativas con los iguales, ya que son penalizados por los otros a través de las burlas, incluso llegando a ser victimizados –bullying o acoso moral–, con prevalencias del 6-46% . Esas experiencias de victimización pueden configurarse en las precursoras de una fobia social creciente.
No obstante, el grado de desacuerdo entre las medidas de autoinformes de los jóvenes con TEA y las que ofrecen familiares y profesionales es muy evidente . La persona con TEA ofrece prevalencias más bajas de ansiedad en comparación con la información aportada por los clínicos y los padres, que ven la necesidad de que reciban tratamiento. En los casos de TEA de la parte baja del espectro, los autoinformes pueden ser poco válidos o complicados para aquellos que tengan limitaciones cognitivas significativas. Por ello, sería recomendable una combinación de instrumentos de evaluación como cuestionarios, entrevistas y observaciones del comportamiento, a través de múltiples fuentes de información, como familias, profesionales y personas cercanas. Es importante contar con la información que ofrecen los padres o la familia directa que convive con la persona con autismo, aunque exista la limitación de que ellos no tienen acceso a las experiencias internalizantes de sus hijos, al tratarse de síntomas menos visibles.
Hipótesis neurobiológica de la carga alostática
Las reacciones instintivas a situaciones amenazantes generadoras de ansiedad y sus consiguientes respuestas regulatorias responden a un diálogo entre procesos de bottom-up y de top-down. Pongamos un ejemplo: vamos por la calle y nos encontramos de frente con un bulldog. Nuestra respuesta inicial es de alerta (proceso de bottom-up), pero la respuesta de afrontamiento a la amenaza aparece mediada por el hecho de observar que no supone un peligro inmediato, puesto que está atado con correa (control top-down). El contexto es un determinante crítico, puesto que si nos encontráramos con el bulldog solo, sin correa ni amo que lo controle, posiblemente iniciaríamos una respuesta de bloqueo seguida por una respuesta de huida o lucha (flight or fight).
Precisamente, la interacción entre los procesos de bottom-up y top-down es la que determina la adaptación del comportamiento en cada situación específica y la capacidad para regular adecuadamente nuestras emociones en la vida cotidiana. Así pues, una alteración en la interacción de estos procesos puede desencadenar síntomas de ansiedad más o menos graves, desde la ansiedad ‘normal’ adaptativa a la ansiedad patológica desadaptativa. Esas estructuras neurológicas esenciales para el diálogo-interacción entre los procesos bottom-up y top-down son la amígdala, la corteza prefrontal medial y el hipotálamo, que permiten la activación adaptativa ante amenazas reales y posibilitan la inhibición y control ante situaciones de seguridad.
Dadas las dificultades de las personas con TEA en el procesamiento y la respuesta a las señales socioemocionales, se sugiere que su base neurobiológica incluye anomalías en el desarrollo y función de las estructuras límbicas, que implican de manera especial a la amígdala y al hipocampo. Específicamente, se ha hallado un patrón de crecimiento anómalo y disfuncionalidad de la amígdala y el hipocampo en el autismo. Bauman y Kemper observaron por primera vez en 1985 signos de neuropatología en la amígdala del cerebro de personas autistas post mortem. Estos resultados, además de los datos de neuroimagen funcional, condujeron a Baron-Cohen et al a proponer que la disfunción de la amígdala puede ser responsable, en parte, del deterioro del funcionamiento social en el autismo, rasgo distintivo de esta condición. Posteriormente, se sugirió que la amígdala tenía un mayor volumen en niños con autismo de 36-56 meses de vida, y a partir de aquí ya han sido múltiples los datos empíricos que confirman el aumento bilateral de la amígdala –alrededor de un 15% más grande– en niños con autismo de entre 2 y 4 años en comparación con los grupos control.
La hipótesis de que las personas con autismo que muestran un crecimiento temprano del cerebro y mayores alteraciones del comportamiento pueden mostrar un tamaño menor de la amígdala en la vida adulta necesita ser validada en estudios longitudinales sobre el crecimiento del cerebro a través del desarrollo de las personas con autismo. Dada la dificultad para evaluar los procesos metabólicos y celulares del cerebro con técnicas no invasivas y la escasez de datos post mortem disponibles de personas jóvenes con autismo, no disponemos de información sobre la base celular que justifique el crecimiento precoz de la amígdala.
Las personas con TEA tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir estrés, que afecta al desarrollo de la amígdala. Dado que el hipocampo tiene un importante efecto regulador sobre la actividad de la amígdala a través de una densa red de conexiones recíprocas, es plausible que el hipocampo también aumente en respuesta a la mayor actividad de la amígdala. En el caso del autismo, el agrandamiento de la amígdala y del hipocampo sería un efecto del esfuerzo de adaptación que realiza la persona con autismo, traducido en una mayor actividad de estas estructuras durante la infancia y la adolescencia. La vida cotidiana, con sus demandas sociales y situaciones constantemente cambiantes, provoca un estrés grave en niños con autismo.
Pero ¿cómo debemos interpretar los datos que revelan una normalización de las medidas volumétricas en la amígdala y el hipotálamo en la adolescencia y la edad adulta, produciéndose incluso una pérdida relativa de volumen? Los estudios con animales han demostrado cómo el estrés provoca inicialmente la hipertrofia de la amígdala, pero la desregulación crónica de la respuesta al estrés –la carga alostática– puede conducir a una disminución del volumen de la amígdala y el hipocampo en la edad adulta.
Conclusiones
La coocurrencia entre ansiedad y autismo pone en cuestionamiento el concepto de comorbilidad entre ambas manifestaciones clínicas. Cuando hablamos de comorbilidad real entre ansiedad y autismo, estamos confirmando que dicha ansiedad es fenotípica y etiológicamente idéntica a lo que supondría dicha ansiedad en personas con un desarrollo neurotípico. Verdaderamente, ¿las manifestaciones prototípicas de ansiedad presentes en la persona con TEA se relacionan con las mismas variables biopsicosociales evidenciadas en personas sin TEA? Parece ser que no siempre es así.
La ansiedad en personas sin autismo está relacionada con una serie de variables, como, por ejemplo, relaciones sociales pobres o baja autoestima, lo que deteriora el funcionamiento social de la persona en comparación con población neurotípica sin dichos trastornos. En cambio, en las personas con TEA, la ansiedad se relaciona generalmente con:
- Demandas de los demás, que no les permiten desarrollar sus rutinas o intereses restringidos.
- Dificultades para comprender la perspectiva de los demás.
- Burlas y rechazo que reciben por parte de los demás (bullying).
- Alteraciones de la integración sensorial: hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en aspectos sensoriales del entorno, entre otros.
Las evidencias apuntan a que las personas con autismo suelen tener una respuesta hiperreactiva en situaciones en que se sienten fuera de su zona de confort. Se muestran hipervigilantes, nerviosos, incapaces de relajarse, molestos, inquietos, y ello puede desencadenar una respuesta ansiosa excesiva.
Prácticamente, se podría decir que la ansiedad es para muchos de ellos un estado natural, porque forma parte de su ‘maquillaje neurológico’. La constante necesidad de hipervigilancia crea un nivel de ansiedad natural como medio primario de autopreservación. La ansiedad se convierte simplemente en una reacción instintiva y no en un comportamiento aprendido. Lamentablemente, solemos considerar estas reacciones como alteraciones del comportamiento, desafiantes o desobedientes, cuando, en realidad, se trata de una conducta adaptativa instintiva de respuesta a estresores o desencadenantes de la angustia.
Para comprender por qué las personas con TEA manifiestan ansiedad en situaciones cotidianas aparentemente inocuas, es necesario comprender cómo perciben el mundo. Por lo general, las rutinas y los rituales gobiernan sus actividades de la vida diaria, por lo que les ayuda disponer de patrones de situaciones que ‘guionicen’ su vida. En una sociedad en la que precisamente todo es impredecible y está en constante cambio –a menudo sin lógica alguna tras esos cambios–, es normal que las personas con autismo se sientan confundidas, perdidas y sobrepasadas en muchas ocasiones. El mundo social es imprevisible y caótico: a veces lo que se dice no se cumple, o no es verdad, muchas preguntas no tienen respuestas claras, los planes pueden cambiar, existe el engaño, los malentendidos, la imprevisibilidad. Ingredientes complicados para personas que lo que más precisan es lógica, planificación, previsibilidad, invarianza situacional. En ocasiones, algo tan sencillo para nosotros como la transición de una actividad o situación a otra puede suponer un obstáculo para la persona con TEA. Estoy leyendo el periódico y suena el teléfono. Dejo de leer y lo atiendo. Cambiar de foco de atención en su caso puede suponer un problema y, cuando se sienten presionados a hacerlo, se desencadenan los síntomas de la ansiedad.
Si a ello añadimos las alteraciones de la integración sensorial, que convierte el entorno en demasiado ruidoso, demasiado luminoso, demasiado sobreestimulante, las posibilidades de sentirse amenazadoramente estresados son muy altas, aunque esas situaciones sean objetivamente neutrales para las personas neurotípicas.
Debora Lipsky, una mujer de 45 años con síndrome de Asperger, describió que la técnica de referncia de toda persona con TEA es el scripting (‘necesitamos cada segundo de cada minuto de cada hora guionizado’), la necesidad primaria de sentirse seguros y poder predecir lo que va a suceder en el entorno, dada la gran ansiedad que provoca lo impredecible. Salirse del guion o no disponer de él, la falta de estructura en el día a día, los conduce a la pérdida del control y a la angustia. Sin embargo, es muy complicado tener todo absolutamente ‘guionizado’, por lo que puede ser necesario un espacio para ayudar a la persona a responder a los ‘¿qué pasa si…?’, ofreciéndoles guiones alternativos a situaciones que pueden desarrollarse de maneras diferentes. La espontaneidad suele ser una mal aliada para personas con autismo. La rutina y los rituales, la mejor de las compañías.
Se podría decir que la persona con autismo vive en un mundo de absolutos, sin grises, donde las cuestiones que surgen únicamente pueden resolverse de manera dicotómica. Existe una razón para todo y todo tiene una razón. Por ello, por la imposibilidad de ofrecerles ese mundo de seguridad, el mundo social neurotípico resulta muy poco ‘amigable’. Por lo general, aclarar una situación comunicativa que no han comprendido, manipular un estresor ambiental o sensorial, o clarificar una demanda o pregunta puede ser suficiente para, momentáneamente, rebajar los niveles de ansiedad. Éstas son las estrategias preventivas que permitirán minimizar futuros episodios ansiosos. Así pues, el tratamiento de las crisis ha de ser proactivo y no reactivo.
La frontera entre lo que supone una comorbilidad real o una ansiedad propia de determinados procesos patogénicos en el autismo puede ser confusa. ¿Hasta dónde podemos hablar de fobia social o de ansiedad de separación, entre otros trastornos de ansiedad, o un efecto del ‘error social’ en las personas con TEA? El hecho de que la prevalencia de la ansiedad clínicamente significativa sea muy alta en población con autismo, pero no universal para todas las personas con el diagnóstico, plantea la cuestión de si no estaremos hablando de subtipos de TEA más que de una verdadera comorbilidad.
En cuanto a la prospectiva de la investigación, sería interesante evaluar la presencia de sintomatología ansiosa a través de datos postratamiento, de manera que, cuando aplicamos la intervención cognitivo conductual específica para los trastornos de ansiedad, los síntomas de la ansiedad disminuyen en intensidad o remiten, mientras que se mantienen los síntomas nucleares del autismo. De hecho, en el estudio sobre terapia cognitivoconductual para trastornos de ansiedad coocurrentes en personas con autismo, se observó que, a medida que remitían los síntomas de la ansiedad durante el tratamiento, los padres informaban de una mejora de la sintomatología autista.
Modificado de “Coocurrencia entre ansiedad y autismo. Las hipótesis del error social y de la carga alostática” Isabel Paula-Pérez
Foto: Ondine Bruch Flickr via Compfight cc
