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El tratamiento farmacológico en TEA no es curativo y forma parte del tratamiento multidisciplinario. Puede mejorar determinados síntomas facilitando otras modalidades terapéuticas y mejorando la calidad de vida del paciente y su familia/cuidadores.

¿Qué tratamos?

  • Alteraciones de conducta que interfieren en el funcionamiento y pueden comprometer la seguridad del paciente (autolesiones) o del entorno (heteroagresividad)
  • Problemas que interfieren en el aprendizaje: atención/hiperactividad
  • Síntomas que interfieren en la socialización
  • Síntomas que afectan a la salud: alteración del 
sueño, trastornos de la conducta alimentaria,…
  • Síntomas que afectan a la calidad de vida: síntomas afectivos, ansiedad,…

La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en TEA y en un estudio en 112 niños de 10-14 años con TEA:70,8% presentaba ≥1 t. psiquiátrico ; 41% tenía ≥2 diagnósticos psiquiátricos; T. por ansiedad social: 29.2%; TDAH: 28.1% ; T. oposicionista-desafiante: 28.1% ; TAG: 13.4% ; T. de pánico: 10.1% ; Enuresis: 11% y 10,9% de los niños había presentado un periodo significativo de depresión o irritabilidad

Otros síntomas/tnos psiquiátricos asociados incluyen  Depresión (mayor incidencia en S. Asperger y especialmente durante la transición a la vida adulta); Ansiedad; Irritabilidad moderada-severa (presente en aprox 30% de niños y adolescentes con TEA, con frecuencia acompañada de agresividad hacia sí mismo o hacia otros); T. obsesivo-compulsivo; Cambios afectivos periódicos; Alteraciones del sueño: presente en el 80 % de los niños y adolescentes con TEA (estructura del sueño atípica); Alteraciones de la conducta alimentaria y Trastornos psicóticos.

La Elección del tratamiento farmacológico depende de la Identificación de síntomas diana, para ello se debe realizar una cuidadosa entrevista con el familiar/cuidador para determinar la intensidad del síntoma, la duración, la presencia de factores precipitantes/perpetuantes, la respuesta a intervenciones conductuales, evolución, el grado de interferencia con el funcionamiento. Además se recomienda una medición estructurada con registros de centros académicos

Además hay que evaluar  apoyos indispensables como las terapias conductuales, programas educativos y  valorar factores médicos causantes o perpetuantes de los síntomas diana considerando fuentes de dolor o disconfort (infecciosas, digestivas, alérgicas, …) u otros problemas médicos (epilepsia, problemas ginecológicos). A si mismo hay que valorar la indicación de tratamiento farmacológico en función de la nterferencia del síntoma con aprendizaje, socialización, seguridad del paciente y del entorno, calidad de vida con respuesta incompleta a las intervenciones conductuales y a las modificaciones del entorno y evidencia de que el síntoma diana es susceptible de tratamiento farmacológico

Los fármacos se elijen en función de la eficacia para el síntoma diana, el perfil de efectos adversos, las formulaciones disponibles, la posología, los requisitos de seguimiento: analíticas, ECG,… y el consentimiento de los padres

Además siempre hay que  realizar una monitorización del efecto y para ello hay que identificar medidas de resultados, el curso temporal del efecto deseado, planificar el seguimiento, utilizar escalas clínicas y monitorizar en forma periódica la aparición de efectos secundarios

El 45% de los niños y adolescentes y 75% de los adultos con TEA siguen algún tipo de tratamiento psicotrópico tratamiento psicótropo. Los fármacos más frecuentes utilizados incluyen antipsicóticos, antidepresivos, estimulantes, estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes, Β-bloqueantes, agonistas α-adrenérgicos, BZD e hipnóticos

Antipsicóticos

Están indicados para: • Irritabilidad 
• Agresividad • Agitación
• Autolesiones • Psicosis. Hay 2 categorías: Típicos y Atípicos.

Dentro de los antipsicóticos típicos se incluyen:

1)   Haloperidol: Mejora la irritabilidad y las conductas disruptivas. Sus principales efectos secundarios son la sedación (frecuente y dosis-dependiente), los efectos extrapiramidales: distonías y discinesiay la hiperprolactinemia.

2)    Pimozida: Esta indicada cuando hay comorbilidad con Trastorno de Tourette

Los antipsicóticos atípicos tienen menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Incluyen:

1)      Risperidona: Es eficaz en la disminución de conductas repetitivas, la agresividad, autolesiones, estereotipias e hiperactividad.  Es el primer antipsicótico atípico aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en pacientes con TEA. Sus Ef. Secundarios mas comunes incluyen el aumento de peso y la somnolencia.

2)      Aripiprazol: esta aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes con TEA. Sus efectos secundarios incluyen sedación, insomnio y temblor. Pueden dar síntomas gastrointestinales

3)      Olanzapina: Es eficaz en las conductas disruptivas e irritabilidad. Sus ef. Secundarios incluyen aumento del apetito con aumento de peso y sedación

4)      Quetiapina: resultó menos eficaz en el tratamiento de la irritabilidad que otros AP y peor tolerada según algunos estudios Sus Ef. Secundarios incluyen aumento del apetito con aumento de peso, sedación, agitación/agresividad

5)      Ziprasidona: Es eficaz en agresividad, agitación e irritabilidad.  Sus Ef. Secundarios incluyen sedación transitoria, disminución de peso si cambio desde un AP que aumentaba el apetito. Se debe evitar en pacientes con arritmias cardiacas, síndrome del QT largo o tratamiento concomitante con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT y requiere control ECG

6)      Clozapina: Tiene eficacia en disminución de la agresividad. Es poco usada en TEA por el riesgo de agranulocitosis y la necesidad de frecuentes analíticas para monitorizar el recuento leucocitario. Su efecto secundario más frecuente en esta población: aumento de peso

Con respecto a los efectos adversos, en general los mas comunes son:

a ) el aumento de peso: Los niños y adolescentes son más propensos a este efecto secundario que los adultos. Es importante controlarlo por la relación entre obesidad y diabetes, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular.  Clozapina y olanzapina>risperidona y quetiapina> ziprasidona y aripiprazol. El aumento de peso con risperidona es más prominente en las primeras 8 semanas y desciende a los 4 meses de tratamiento. Se recomienda monitorizar peso y realizar analíticas periódicas de glucemia y perfil lipídico

b) hiperprolactinemia: Estudios con risperidona en niños y adolescentes con TEA muestran un gran aumento de la PRL a las 8 semanas de tratamiento y después una tendencia a la disminución a los 6 y 18 meses. La mayoría son PRL asintomáticos. Más tendencia a presentar síntomas en mujeres después de la pubertad (amenorrea, galactorrea). El Aripiprazol puede el incremento de PRL generado por otro AP.

c) efectos extrapiramidales: Incluyen Distonías, temblor, rigidez, acatisia, discinesias. Frecuentes con los AP típicos. Raros con los AP atípicos. La sialorrea se puede presentar en el tto con risperidona.

d) sedación: Es frecuente. Suele presentarse en las primeras semanas de tratamiento y después disminuye

 Tratamiento para TDAH

La comorbilidad de TEA con TDAH es frecuente. Los síntomas frecuentes incluyen inatención, hiperactividad e impulsividad. Los fármacos empleados son metilfenidato y atomoxetina

El METILFENIDATO (ritalina): Presenta Diferentes formulaciones. Los pacientes con TEA son más propensos a efectos secundarios y a peor tolerancia. La tasa de respuesta es menor que niños con TDAH sin TEA. Los efectos secundarios más frecuentes en TEA incluyen Disminución del apetito y pérdida de peso, tics motores, irritabilidad, alteraciones del sueño, sedación/somnolencia y cefalea . Para el manejo de la disminución del apetito se sugiere tomar la medicación con el desayuno o después del desayuno, uso de comidas adicionales/tentempiés, interrumpir el tratamiento en as vacaciones escolares para la “recuperación” del crecimiento/peso, Valorar dosis/cambio de tratamiento si el retraso del crecimiento es severo para ello se debe medir estatura cada 6 meses, medir peso a los 3 y 6 meses del inicio del tto y después cada 
6 meses, realizar curvas de crecimiento, Monitorizar FC y PA en cada modificación de dosis y cada 3 meses y realizar ECG si antecedentes personales o familiares de arritmias

La ATOMOXETINA tiene un mecanismo de acción diferente. En pacientes con TEA mejora del déficit de atención y de la hiperactividad pero es menos eficaz en irritabilidad, retraimiento social, ecolalias y estereotipias. En general es bien tolerada y sus efectos secundarios incluyen malestar gástrico, alteración del apetito, irritabilidad, alteraciones del sueño, vértigos, cefalea y efectos secundarios en la esfera sexual en adultos

Antidepresivos

Son eficaces para el tratamiento de la Depresión, ansiedad , los pensamientos obsesivos, los comportamientos repetitivos y ritualistas, la agresividad/impulsividad y la rigidez.

La serotonina juega un papel importante como factor de crecimiento en el cerebro inmaduro, dirigiendo la proliferación y la maduración.

Los antidepresivos se clasifican por su mecanismo de acción en:

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venafaxina, duloxetina.
  • Tricíclicos: clomipramina, amitriptilina
  • Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos: 
mirtazapina
  • Moduladores serotoninérgicos: trazodona
  • Inhibidor de la recaptación de noradrenalina: reboxetina
  • Agonista melatoninérgico: agomelatina

Los antidepresivos ISRS son los más empleados. Sus efectos secundarios incluyen nauseas, cefalea, temblores, insomnio/somnolencia  y efecto serotoninérgico: activación, conducta desihibida, agitación e irritabilidad. La fluoxetina disminuye la impulsividad y la avidez por la comida.

Antiepilépticos y estabilizadores

LITIO: Es eficaz en el control de la agresividad. Sus efectos secundarios incluyen molestias gástricas, nauseas, vómitos, cefalea, temblor, poliuria, polidipsia, fatiga y aumento de peso. La dosis se ajusta según niveles plasmáticos y debe realizarse control de función renal y hormonas tiroideas (2 veces durante los primeros 6 meses y después cada 6-12 meses), ECG.

ÁCIDO VALPROICO: es eficaz en el control de la agresividad e impulsividad. Sus efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, hipertransaminasemia benigna, sedación, temblor, aumento de apetito y de peso y SOP. La dosis se regula según niveles plasmáticos. Hay que realizar control de función hepática y hemograma.

CARBAMAZEPINA: es e ficaz en el control de la agresividad y explosividad . sus EA incluyen rash cutáneo, nauseas, vómitos, mareos, sedación, ataxia, diplopia, mareo, alteraciones hemáticas, ateraciones en a función hepática. Dosis según niveles plasmáticos. Control de función hepática y hemograma.

OXCARBAZEPINA: No precisa control de niveles plasmáticos. Tiene menos efectos secundarios

OTROS: Lamotrigina • Topiramato • Pregabalina • Gabapentina

Benzodiacepinas

Son empleadas para la ansiedad, el insomnio y la agitación. Las más usadas: lorazepam, diazepam, cloracepato, lormetazepam, clonazepam, etc. Sus efectos secundarios incluyen sedación, incoordinación, desinhibición y reacciones paradójicas. Producen Tolerancia/dependencia/efecto rebot

Clonidina: Eficaz en la reducción de la hiperactividad, la agresividad y el oposicionismo. Efectos secundarios: 
• Sedación
• Irritabilidad. Hipotensión, mareo y Sequedad de boca . requiere control de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.

Betabloqueantes

PROPANOLOL: Eficaz en el control de las explosiones de ira y en la ansiedad. Efectos secundarios: Sedación, bradicardia , hipotensión, mareo, broncoconstricción (atención en asmáticos). Requiere control de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca

Otros tratamientos

Naltrexona (antagonista opiáceo): Ocasionalmente usado para el tratamiento de autolesiones

Melatonina: Inducción del sueño y disminución del número de despertares

Secretina:
No indicado

Ácidos grasos Omega 3: Posible eficacia en hiperactividad y estereotipias. Hay un estudio en curso: 
“Efecto del tratamiento con ácidos grasos omega-3 durante 8 semanas sobre el metabolismo oxidativo en pacientes con trastornos del espectro autista: ensayo clínico randomizado, cruzado doble-ciego, controlado con placebo“

Suplementos nutricionales y antioxidantes

Acetil-L-carnitina: No existe recomendación en casos sin evidencia de enfermedad mitocondrial.

Coenzima Q10: Beneficio sólo en casos de deficiencia primaria de ubiquinona

Tiamina Piridoxina+Magnesio ( complejo vitamínico B) Revisión Cochrane 2005: no es posible realizar una recomendación.

Rivoflamina
Vitamina C
Extracto de Ginkgo biloba

Conclusiones

  • Ningún tratamiento farmacológico es curativo.
  • Generalmente menos eficaces que en 
población sin TEA
  • Necesidad de monitorización de efectos secundarios
  • Necesidad de más estudios de eficacia/seguridad en población con TEA

 
Foto: ADHD CENTER via Compfight cc